壓瘡的臨(lin) 床分期與(yu) 護理
壓瘡（pressuresores)是指身體(ti) 局部組織長時間受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血、缺氧、營養(yang) 缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。壓瘡最早也稱為(wei) 褥瘡。壓瘡是因壓力或壓力合並剪切力或摩擦力的作用，對骨突處皮膚和/或皮下組織造成的局部損傷(shang) 。
臨(lin) 床分期：
一期：淤血紅潤期（指壓不變性發紅）
此期為(wei) 壓瘡初期，局部皮膚受壓或潮濕刺激後，出現紅腫熱痛或麻木，短時間不見消退；此期的皮膚完整性尚未破壞，為(wei) 可逆性改變，如及時去除致病原因，則可阻止壓瘡的繼續發展
二期：炎性浸潤期（部分皮層受損）
此期紅腫部位繼續受壓，血液循環仍得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈瘀血。受壓部位呈紫紅色，皮下產(chan) 生硬結，皮膚因水腫而變溥，可出現水泡，此時極易破潰。破潰後，可顯露潮濕紅潤的瘡麵。此期如不采取措施，壓瘡則繼續發展。此期病人有痛感。
三期：淺度潰瘍期（全層皮膚缺失）
此期表皮水泡逐漸擴大，破潰，真皮層瘡麵有黃色滲出液，感染後表麵有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，此期病人感覺疼痛加重。
四期：深度潰瘍期（全層組織缺失）
此期為(wei) 壓瘡嚴(yan) 重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴展，可深達骨麵。壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yan) 重者細菌入血易引起敗血症，造成全身感染，危及生命
壓瘡的評估
1、老年人（>65歲）
2、肥胖者
3、瘦弱、營養(yang) 不良、貧血、糖尿病患者
4、意識不清或服用鎮靜劑患者
5、癱瘓、水腫、發熱、疼痛患者
6、大小便失禁患者
7、因疾病、醫療護理措施（如限製體(ti) 位、石膏固定、牽引、手術或其他治療措施等）而活動受限者。
好發部位
壓瘡多發生於(yu) 受壓和缺乏脂肪保護、無肌肉包裹或基層較薄的骨隆突處，並與(yu) 臥位有密切關(guan) 係。
評估值：
≥10分：危險
≥15分：高度危險
≥20分：極度危險
壓瘡的管理
1、總要求：各級護理人員應高度重視皮膚壓瘡管理工作，掌握壓瘡評估方法、預防、護理措施及上報流程。
2、評估：患者入院或轉入24小時內(nei) ，由護士依據《病房壓瘡風險評估表》/《ICU壓瘡風險評估表》，完成壓瘡的風險評估。病情變化時及時再次評估。對本科室內(nei) 發生壓瘡的患者，評分在高危分值以下時，須立即對患者重新進行評估。
3、上報範圍：壓瘡高危、帶入壓瘡及科內(nei) 發生壓瘡者。
壓瘡的預防
（一）使用評估工具篩查壓瘡高危患者，確認危險程度和
危險因素
（二）健康教育：教育、提高依從(cong) 性
（三）緩解或移除壓力源
（四）皮膚保護
（五）加強營養(yang)
進食富含蛋白質、維生素C、維生素A和鋅的飲食
壓瘡是全身、局部因素綜合作用引起的皮膚組織變性、壞死的病理過程。因此應積極預防，采取局部治療為(wei) 主、全身治療為(wei) 輔的綜合防治措施。護理人員要認識到壓瘡的危害性，了解其病因和發生發展規律，掌握其防治技術，做好壓瘡的預防與(yu) 護理工作。
